政策依据
筛查项目、技术规范、质控标准由国家与省级统一制定，市域按统一目录实施，不另设门槛、不额外加项。
元健康悦 · 国家基本公共卫生服务项目
市级糖筛
早筛早防 · 科学控糖
国家基本公共卫生服务项目国家监管 · 免费普惠四级联动 · 全程可查
政府主导、国家监管的市级慢病普惠筛查项目：市三甲医院定标准、区级医院带教督导、社区卫生服务中心执行、街道与村居服务站入户，把「防 — 筛 — 管 — 治」做成一条四级联动的闭环。以血糖为入口，同步完成多项慢病指标筛查。
本次普筛指标 血糖 血压 血脂 尿酸 视力 体重 · BMI 中医体质辨识
市三甲 · 区医院 · 社区卫生服务中心 · 街道村居服务站 四级联动5G 筛查系统 + 居家测量设备互联网医院复诊续方 · 互联网药房配送到家
01 · 项目属性
国家监管 · 治未病先行，患者放心
「治未病」已写入《「健康中国 2030」规划纲要》——未病先防、既病防变，把慢病防控的关口前移到「还没生病」的阶段。市级糖筛正是在国家监管下的治未病实践：政策定标准、平台留痕迹、结果可核验，每一步都经得起查，居民才敢放心来筛。
免费普惠
目标人群按政策免费或补贴筛查，补贴标准与报账流程全程线上、逐级审批，公示于管理部门。
数据直报
筛查与随访数据逐级上报，与国家、省级平台对接，全流程留痕，可追溯到每一条原始记录。
公开可查
筛查进度、区域覆盖率、异常人群管理情况向管理部门公开，接受监督与审计，居民结果随时可查、可打印。
02 · 普筛指标
一次到场，多项慢病指标一起筛
项目名为「糖筛」，做的却是慢病普筛：以血糖为入口，同步完成血压、血脂、尿酸、视力、体重等指标检测。一次采样、一次录入，全部归入同一份健康档案——居民少跑腿，基层少重复劳动。
血糖
空腹血糖、餐后 2 小时血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）。
糖尿病筛查与控糖评估的核心指标
血压 · 心率
静息血压与心率测量，多次测量自动取趋势值。
高血压与心血管风险的必查项
血脂
总胆固醇、甘油三酯、低密度与高密度脂蛋白。
动脉硬化与心脑血管风险评估
尿酸
血尿酸检测，识别高尿酸血症与痛风风险。
痛风与肾损伤风险的早期筛查
视力 · 眼底
裸眼与矫正视力、眼底初筛，异常转专科复查。
糖尿病视网膜病变与老年视力衰退早发现
体重 · BMI · 腰围
身高体重、腰围、体脂等基础代谢指标。
代谢综合征的基础风险项
免费提供 广东省中医院「望舌问膳」体质辨识系统
中医讲「未病先防」。在筛查现场或居家拍摄舌象，系统自动完成体质辨识，把中医的调养建议变成可执行、可随访的健康干预——与血糖、血脂等指标一起，构成中西医结合的慢病管理方案。
- 舌象采集 手机拍摄舌面、舌下，自动校色与图像质控，无需额外设备。
- 九种体质辨识 按中医九种体质分类，输出平和质与偏颇体质判定。
- 药膳 · 茶饮建议 结合体质与血糖血脂情况，推荐膳食、茶饮与运动方向。
- 融入慢病干预 体质结论并入健康档案，随访时动态复评、调整建议。
03 · 项目价值
为什么必须建市/区级糖筛
糖尿病最贵的不是药，是十年后的并发症。早筛、早干预，是替医保省钱、替家庭省钱，也是替一座城市守住基金安全。
11.9%全国成人糖尿病患病率《中国居民营养与慢性病状况报告（2023年）》
38.1%成年人处于糖尿病前期同上
-58%早期筛查干预可降低发病风险浙江、深圳等地实践经验
10 亿+先进地区年均节省医保支出（元）浙江、深圳等地实践经验
医保支出节省
早期干预每年可减少住院、透析、截肢等高成本治疗约 3.5 万人次，参照人均住院费用 1.2 万元估算，年均为医保基金节省支出超 4 亿元。
数据要素价值
汇聚百万级真实世界健康数据（脱敏后），建成市级糖尿病专病数据库，支撑公共卫生决策、区域防控考核与科研协作。
产业协同价值
打造「政 — 医 — 企 — 保」协同枢纽，引入健康管理、商业保险、数字疗法等服务，构建慢病管理生态。
04 · 四级联动
四级联动，督导到人
不是各干各的：市三甲医院定标准、区级医院带教督导、社区卫生服务中心执行筛查、街道与村居服务站入户动员。上级督导下级、质控统一、双向转诊——居民在哪一级筛，都有同一套规范托着。
- 市 市三甲医院 技术指导 · 质控抽查 · 疑难上转
- 区 区级医院 承接转诊 · 培训带教 · 结果复核
- 社 社区卫生服务中心 筛查执行 · 分级随访 · 健康管理
- 街 街道 / 村居卫生服务站 入户动员 · 现场筛查 · 数据上传
筛出来，更要管得住
风险分级建档后按级别设定随访频率，异常自动升级预警；随访由专业医疗问卷承载，记录在线填写、自动关联档案。
| 人群分级 | 随访频率 | 核心内容 |
|---|---|---|
| 极高危 / 严重患者 | 每月 1 次 | 血糖血压控制、用药依从性、并发症进展跟踪 |
| 高危患者（未确诊） | 每 3 个月 1 次 | 生活方式干预效果、关键指标变化 |
| 中危患者 | 每 6 个月 1 次 | 复查关键指标、健康指导 |
| 低危人群 | 每年 1 次 | 常规提醒、健康促进宣教 |
05 · 诊药承接
筛出来的人，谁来接住
筛查只是入口。高危和确诊患者，需要有人复诊、有人开方、有人把药送到家——「筛 — 管 — 诊 — 追」里最关键的一段，由互联网医院与互联网药房承接，仍走合规处方与药师审方。
一条链，接到底
基层 5G 筛查与居家血糖测量 → 分级随访管理 → 互联网医院复诊续方 → 互联网药房审方配送到家 → 专业医疗问卷按时随访。数据一路留痕、档案实时更新，中间不掉链子。
互联网医院 · 接「诊」
糖筛建档患者线上复诊，慢病长处方便捷续开；承接基层开出的电子转诊单，上级医院优先接诊、免重复检查；检验与复诊结果经 FHIR 回传，自动更新市域糖筛档案。
互联网药房 · 接「药」
处方药须执业药师审方通过才生效；临床需要、却被集采挡在门外的品质好药，经合规处方回到患者身边；配送到家，冷链温层全程测温、追溯 ≥5 年。
06 · 居家测量
居家持续测量，开机就测、测完自动分发
慢病管得住，靠的是日常数据的连续性。老人不用学智能手机、不用打开任何程序、不用扫码配对：设备开机测量完成，数据自动上传，同时分发到本人、子女、基层医生与系统平台。
开机即测，无需任何操作
血糖、尿酸、血压、脉搏一次测齐，测量完成自动上传，无需打开 App、无需扫码配对、无需蓝牙连接。
本人手机
测完即见本次结果与历史趋势，指标超标当面提醒。
子女手机
同步收到父母每一次测量数据，异常自动预警，外地也能放心。
基层医生工作台
数据自动归入家庭医生档案，异常进入随访待办，分级响应。
系统平台 · 健康档案
汇入市域糖筛档案与领导驾驶舱，支撑分级随访、考核与医保测算。
07 · 领导驾驶舱
领导驾驶舱，一屏看懂全市
筛查覆盖、风险分布、随访进度、医保节省，实时呈现——为调度、考核与督导提供依据。
128,563累计筛查人数较上月增长 8.2%
32,145高风险人群数风险识别率提升 30%
82.3%干预随访率高于目标值 2.3 个百分点
4.2 亿元医保节省预估按年度干预效果测算
单位：人次
占比 %
以上为驾驶舱示意数据与示意图表，实际以项目交付为准。
居民入口（患者端）
核心功能操作指引（患者端功能）
- 健康档案注册 填写姓名、身份证号、联系方式、常住地址，完成实名认证，建立个人健康档案
- 病史问卷填写 按提示完成糖尿病史、家族史、生活习惯（吸烟、饮酒、运动）等问卷，系统辅助风险初判
- 筛查预约与结果查询 选择就近筛查点与时间段预约，筛查完成后实时查看血糖、血压等指标及风险等级，可下载打印报告
- 随访与健康管理 接收随访提醒，上传居家监测数据，查看个性化健康建议（饮食、运动指导），参与健康宣教
机构入口（医护 / 管理端）
- 机构级别 按「四级机构体系」配置
- 请选择机构级别
- 机构账号 按「人员授权机制」开通
- 输入机构账号
- 密码
- 输入密码
操作手册下载（按「机构操作指引」需求）
| 市级管理员操作手册.pdf | 2.4MB |
| 基层医护人员筛查录入手册.pdf | 2.1MB |
| 报账核算操作指南.pdf | 1.7MB |
| 数据对接技术规范.pdf（开放接口） | 3.2MB |
08 · 多方受益
一个闭环，多方受益
居民得健康，医生得效率，城市得基金安全——飞轮转起来，谁都不是配角。
基层医生有数据、有工具，居民在家门口就能被管起来。
对居民早发现 · 少跑腿 · 少花钱
家门口就能筛查，一次到场查多项指标；居家测量开机即测，数据自动同步，高危有医生跟、复诊不出门，用药与营养品医嘱把关、配送到家。
对医生 / 医疗机构有工具 · 有效率 · 有抓手
筛查数据现成、风险自动分级、随访自动提醒、转诊优先接诊——把时间留给真正需要面诊的人。
对城市（医保 · 卫健）守基金 · 可考核 · 有据可查
筛查覆盖率、风险干预率、医保节省测算一屏可查；配额与补贴全程留痕，公卫项目交付有据可依。
企业微信｜贯穿「筛 · 管 · 诊 · 追」全程的连接器